İşe giriş sağlık raporu ile ilgili form

         

İşe giriş sağlık raporu ile ilgili form

 

   

AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT

İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU

 

 

 

 

 

İŞYERİNİN  

 

 

 

   Fotograf

Sicil no  
Unvanı  
Adresi  
Tel ve faks  
İŞÇİNİN
Adı ve soyadı  
Cinsiyeti  
Eğitim durumu  
Medeni durumu   Çocuk sayısı  
Ev Adresi  
Tel  
Mesleği  
Yaptığı iş  
Çalıştığı bölüm  
Daha önce çalıştığı yerler İşkolu   Yaptığı iş Giriş-çıkış tarihi

1.

     

2.

     

3.

     
Özgeçmişi  
Kan grubu  
Konjenital/kronik hastalık  
Bağışıklama
  – Tetanoz  
  – Hepatit  
  – Diğer  
Soygeçmişi
Anne Baba Kardeş Çocuk
       
TIBBİ ANAMNEZ
1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet Tarih
– Balgamlı öksürük      
– Nefes darlığı      
– Göğüs ağrısı      
– Çarpıntı      
– Sırt ağrısı      
– İshal veya kabızlık      
– Eklemlerde ağrı      
– Diğer (Belirtiniz)      
2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet Tarih
– Kalp hastalığı      
– Şeker hastalığı      
– Böbrek rahatsızlığı      
– Sarılık      
– Mide veya oniki parmak ülseri      
– İşitme kaybı      
– Görme bozukluğu      
– Sinir sistemi hastalığı      
– Deri hastalığı      
– Besin zehirlenmesi      
– Diğer (Belirtiniz)      

 

3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı? Hayır   Evet ise tanı  
4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi? Hayır   Evet ise nedir  
5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi? Hayır   Evet ise nedir  
6. Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi’ne gittiniz mi? Hayır   Evet ise tanı  
7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı? Hayır   Evet  ise nedir ve oranı  
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Hayır   Evet ise nedir  
9. Sigara içiyor musunuz? Hayır    
  Bırakmış   ……….ay/yıl önce ………….ay/yıl içmiş ………..adet/gün içmiş
  Evet   ……….yıldır …………..adet/gün
10. Alkol alıyor musunuz? Hayır    
  Bırakmış   …………..yıl önce …………..yıl içmiş …………….sıklıkla içmiş
  Evet   ……….yıldır …………..sıklıkla
FİZİK MUAYENE SONUÇLARI
a) Duyu organları  
   – Göz  
   – Kulak-Burun-Boğaz  
   – Deri  
b) Kardiyovasküler sistem muayenesi  
c) Solunum sistemi muayenesi  
d) Sindirim sistemi muayenesi  
e) Ürogenital sistem muayenesi  
f) Kas-iskelet sistemi muayenesi  
g) Nörolojik muayene  
Ğ) Psikiyatrik muayene  
h) Diğer  
   -TA                 /              mm-Hg
   -Nb                 /              dk.
   -Boy: Kilo: BMI:
LABORATUVAR BULGULARI
a) Biyolojik analizler  
– Kan  
– İdrar  
b) Radyolojik analizler  
c) Fizyolojik analizler  
– Odyometre  
– SFT  
d) Psikolojik testler  
e) Diğer  

 

KANAAT VE SONUÇ:

 

1- ……………………………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.

 

2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir.

 

                İMZA                                                                                  TARİH: …….. / ……… / ………………

 

 

 

 

 

 

PERİYODİK MUAYENELER:

(Bu kısma, meslek hastalıkları da dikkate alınarak periyodik muayene sonuçları yazılacaktır. Periyodik muayenede yapılan tetkiklerin sonuçları rapor ekinde bulunacaktır.)

Aşağıdaki linkten dosyayı indirebilirsiniz;

form_F06.isE_GiRis__SAgLIK_RAPORU_FORMU

 

Bu sayfayı google da beğenmek istiyorsanız
tıklayın.
Yer işareti koy permalink.