İş Kazası Tespit Tutanağı (formu)


İş Kazası Tespit Tutanağı (formu) nı aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz

isyeri_kaza.doc

 

Dosyadan alıntı;

İŞYERİ KAZA VE MESLEK  HASTALIĞI  BİLDİRİM FORMU

                                                                                              Düzenlenme tarihi………………………

1

İşyerinin

Bölge Müdürlüğü Sicil No    :
Unvanı                                   :

 

Adresi                                    :

 

 

İşçi Sayısı :  Erkek              Kadın                     Çocuk                Eski Hük.                 Özürlü               Stajyer

            2 Kaza Tarihi : ……………..    Kaza Gününde İşbaşı Saati : ……………  Kazanın olduğu saat : …………….
Kazanın Meydana Geldiği Bölüm :

 

Kazada Yaralanan Uzuv –

Yaralanma Şekli                           :

  3           İşçinin 1. derece yakınının Adı Soyadı

Açık adresi                                    :

                           4 Meslek Hastalığı Tanısı veya

Şüphesi Tarihi                              :

Meslek Hastalığı Tanısı veya

Şüphesi İle Sevk edilenin Çalıştığı Bölüm / İş :

Meslek Hastalığı Tanısı veya

Şüphesinin Türü                         :

Meslek Hastalığının Saptanma Şekli:

Periyodik                        Üst Kurum                Meslek Hast.                    Diğer

Muayene ile                     Sevki ile                   Hastanesinde

5

Kazazede veya Kazazedelerin / Meslek Hastalığı Tanısı veya  Şüphesi İle Hastaneye Sevk edilenin

Adı Soyadı                             :

 

 

Cinsiyeti                                :     E                         K

Sigorta Sicil No                     :
Yaşı                                       :
İşe Giriş  Tarihi                     :
Esas İşi  (Mesleği)                :

 

 

Medeni Hali                          : Evli                   Bekar                      Dul

Öğrenim Durumu                  :

İlköğretim                 Ort.öğr.              Y. Okul               Üniversite             Y. Lisans             Doktora

 

Kaza Anında Yaptığı İş         :

 

6

                                                                                        Ağır                 Uzuv                     Hafif

Kaza sonucu ölü yaralı sayısı        :  Ölü                        Yaralı              Kaybı                    Yaralı

Kaza sonucu yaralanan işçilerden                                                                                           3 günden fazla

İstirahat alanların sayısı                 : 1.Gün                         2.Gün              3. Gün                 veya açık istirahat

Kazayı Gören                                            :  Var                                  Yok

 

Şahitlerin Adı Soyadı                                :

Şahitlerin Adresi                                       :

 

Şahitlerin İmzası                                       :

Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli  (Açıklayınız) :

 

 

 

 

7

İşveren veya Vekilinin

Adı ve Soyadı

İmzası

 

Not: 1- İşverenler işyerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile ilgili Bölge Müdürlüğüne bildirmek zorundadır. (4857 sayılı İş Kanunu md. 77) Bu bildirimi zamanında yapmayan işverenlere aynı kanunun 105 inci Maddesi uyarınca idari para cezası uygulanır.

2-       1, 3, 5 ve 7. inci bölümler hem kaza, hem de meslek hastalığı bildirimi durumunda,

2 ve 6. ıncı bölümler sadece kaza bildirimi durumunda,

4. üncü bölüm ise sadece meslek hastalığı bildirimi durumunda,

doldurulacaktır.            (Formun ön yüzü yetmediği takdirde arka yüzü kullanılabilir.)

Bu sayfayı google da beğenmek istiyorsanız
tıklayın.
Yer işareti koy permalink.